	진료 의뢰서

1. 동물병원

병원명		담당수의사
연락처		E-mail주소
주소

2. 보호자 정보

보호자 성함		연락처
주소

3. 환자 정보

이 름		품 종
성 별	암, 수 (중성화 여, 부)	나 이	년 개월
진료의뢰과	내과( ), 외과( ), 산과( ), 피부과( ), 신경과( ) 영상의학과( ), 진단검사과( ), 안과/치과( ), 특수동물과( )
1. 주요 임상증상 및 경과
2. 검사 및 진단명(추정 또는 확정) * 첨부서류 요청 : 검사결과서(혈액검사, 영상의학검사, 요검사 세포검사, 호르몬 검사 등)
3. 치료 및 처치 내역

4. 기타 요청사항